• ¿Resulta sencillo identificar los casos de violencia de género en la consulta?

No claro que no. Ni siquiera en los casos de violencia física muy evidentes como puede ser un “ojo hinchado” podemos verlo claramente, ya que puede que la paciente diga que se ha dado con un armario. Y es aún más complicado en la violencia psíquica, si no hay sospechas de maltrato. Para entenderlo habría que explicar algunas peculiaridades de la violencia de género. Hay que tener en cuenta que tiene repercusiones importantes en la salud de la mujer como: mortalidad (homicidio/suicidios), lesiones físicas, deterioro de salud mental, afectación de salud sexual y reproductiva, aislamiento social, sintomatología inespecífica/somatizaciones. Lo más frecuente es que al principio las mujeres sólo tengan “malestares”, pero se ha comprobado que suelen ser más comunes en mujeres maltratadas.

Las mujeres que sufren violencia están inmersas en un proceso que se va instaurando de manera progresiva, adoptando diferentes formas. A medida que progresa, se hace más grave y las repercusiones sobre su salud son más severas. Aparecen síntomas que se relacionan con la frecuencia y gravedad del maltrato. Los efectos sobre la salud pueden darse a corto, medio y/o largo plazo, y como consecuencia a las mujeres maltratadas que atendemos en consulta no las vemos si no estamos dispuestos a mirar con una perspectiva de género. Hemos de saber relacionar sus “malestares” con la posible situación de maltrato.

• Pese a la existencia de un Protocolo Común de Actuación Sanitaria de Violencia de Género Interterritorial y de las guías de actuación, solo el 5% de los casos denunciados se detectan en el servicio de Atención Primaria. ¿Por qué cree que aún es detectado un porcentaje tan escaso?

A pesar de los años transcurridos, de la publicidad y visibilidad que aparentemente tiene el tema, sigue detectándose poco y registrándose aún menos casos. Hay muchos obstáculos institucionales, personales, profesionales que favorecen que así sea, y en los que en ocasiones nos escudamos. Las mujeres maltratadas sienten vergüenza de sufrir violencia y se sienten culpables por ello, lo que dificulta que saquen a la luz su problema y pidan ayuda.

Son las únicas víctimas de violencia que no son consideradas inocentes, sino débiles, cómplices, consentidoras o responsables. Hay un vínculo afectivo y amoroso con el hombre que ejerce la violencia. Los malos tratos son prolongados en el tiempo y no hechos aislados. Se producen en el ámbito privado, muchas veces son invisibles a las personas de su círculo social.

• ¿Cuáles son las dificultades para la detección?

Quiero hacer mención a un estudio cualitativo del 2004 en Madrid, sobre lo que piensan los principales actores: médicos y mujeres. En el discurso de las mujeres encontramos que suelen consultar por las consecuencias. Es decir, no se reconocen como mujeres maltratadas. Su deseo es que el sanitario les hubiese ayudado a “tirarles de la lengua”. Existe una propensión a entrar en confidencia con los profesionales sanitarios, así como una necesidad de empatía. Puede ocurrir que las respuestas de las/los profesionales no sean las que las mujeres hubieran esperado.

En el caso de los profesionales se da cierta tendencia a no favorer ni corresponder a la revelación que le han confiado. La respuesta que dan a menudo es inexistente, y si la hay, inadecuada. Es decir, hay un predominio de indiferencia e impotencia, e incluso de incomprensión para entender porqué la mujer llega a esa situación y se mantiene en ella. La respuesta del profesional ante la violencia es “personal”, y está en función de su sensibilidad, su saber, y por último, de los recursos con los que cuenta. Por lo que podemos decir que tiene propensión a derivar y la obligación legal del parte de lesiones como barrera.

Para finalizar diré que no todo caso que se detecta y se registra es objeto de denuncia, a pesar de lo que diga el Protocolo de Actuación. En una gran parte de los casos descubiertos, la mujer no está en peligro y el médico sólo lo registra si ella no quiere denunciar. La labor del médico de Atención Primaria sería más la de ayudarla en su problema de salud, y junto a otros profesionales como los de Servicios Sociales, acompañarla para que “salga” de esa situación con el menor daño posible.

• ¿Conoce la médica/o de Atención Primaria la existencia del Protocolo aprobado a nivel estatal y de la guía que ha editado la Comunidad de Madrid para saber aplicarla?

Creo que la mayoría conocen su existencia, pero también un gran numero desconoce cómo actuar. Este es un tema complejo, para muchos profesionales ni siquiera es un tema de salud prioritario. En los centros de salud debe existir la figura del responsable en violencia de género, que sea el referente en estos temas ante cualquier duda. Sin embargo, éste a veces es un compañero al que se le da un cargo y no está  ni motivado ni formado. En los últimos años, y lo digo desde el conocimiento como formadora en violencia de genero, ha disminuido el número de docentes y también la oferta de cursos. La “crisis” que nos tocó a todos y favoreció los recortes.

• ¿Cree que la médica/o de AP recibe la formación adecuada para detectar este tipo de casos?

Nos falta formación. Es esencial para la correcta actuación, y así lo recogen la Ley 5/2005 de la Comunidad de Madrid (Art. 15: Principios de actuación), la Ley Integral de 2004 y las diferentes normativas y modificaciones, incorporar la perspectiva de género, “teniendo en cuenta que la violencia de género tiene su origen en la desigualdad entre hombres y mujeres”, cito textualmente dicho artículo. Y que “la atención se realizara desde la consideración de las causas estructurales del problema”. Por lo tanto, nos falta formación específica para este problema, que tiene unas características diferentes.

• ¿Cuáles serían las reglas básicas que deben conocer los médicos de Atención Primaria?

No hay unas reglas básicas. Los profesionales de la salud, y en concreto los de Atención Primaria, tenemos un importante papel como primer contacto con las mujeres y por supuesto un valioso recurso para la detección e intervención. Desde Atención Primaria debemos mostrar una postura activa de búsqueda signos de sospecha y capacitarnos.

Hay que saber discernir en ocasiones entre las demandas explícitas y las implícitas; tener presentes los factores de vulnerabilidad en ancianas, adolescentes, embarazadas, migrantes, discapacitadas; formarnos para tener estrategias de intervención y dar respuestas profesionales y no personales. Hay que saber que es un problema escasamente diagnosticado y no frustarnos, porque  se necesitan una media de ocho años de maltrato para su detección y reconocimiento por la mujer. El profesional debe conocer el ciclo de la violencia para identificar y recordárselo a la mujer.

•  ¿Qué tipo de indicios y lesiones suelen ser los más comunes en los casos de violencia de pareja?

Existen varias clasificaciones de los signos de sospecha en diferentes momentos de la solicitud de atención de la mujer. Bien por características de las lesiones y problemas de salud o por la actitud de la mujer o de la pareja. Y para cada uno de estos apartados hay especificaciones como el retraso en la demanda de asistencia de las lesiones físicas; la incongruencia entre el tipo de lesión y la explicación de la causa.

Puede ocurrir que la mujer se presente temerosa, evasiva, incómoda con rasgos depresivos e incluso que la pareja solicite estar presente en la visita, se muestre muy controlador y excesivamente preocupado, entre otras.

• ¿Cómo debe ser la exploración física?

En la mayoría de los casos la exploración física no se diferencia de la que se realiza a cualquier mujer, que acude por un problema de salud. No obstante, sí que tenemos que tener en cuenta algunas conductas a potenciar ante una mujer con maltrato. Me refiero a explorarla sin el maltratador delante; crear un clima de confianza; valorar y atender las lesiones físicas como en cualquier paciente; interrogar si existe agresión sexual entre otros aspectos.

Y lo más importante en el caso de estar ante una agresión preguntar si la reconoce, si existe riesgo vital y preparar un parte de lesiones. Este documento tiene unas peculiaridades como: referir al hospital la realización del parte de lesiones y valoración de seguridad; así como la valoración de la red de apoyo social, es decir las personas cercanas que puedan asistirla, apoyarla o acogerla. Y en el caso de existir una agresión sexual, es decir violación o tentativa, la recomendación es no realizar exploración ginecológica sino derivarla al hospital de referencia para la atención y toma de muestras por el forense. Y, por último, explicar a la mujer porqué no conviene que se lave ni cambie de ropa.

• Además de acoger, acompañar, asistir y derivar a la mujer a un servicio especializado el médico debe identificar los principales rasgos del agresor. ¿Cree que el profesional de Medicina está preparado para poder reconocer a un agresor?

En la mayoría de los casos el hombre que agrede tiene una buena imagen pública, por lo que es difícil de reconocer, pero esto es importante saberlo. También debemos saber que la conducta del hombre que maltrata es estratégica, intentando dejar a la mujer en una posición vulnerable para ejercer el maltrato impunemente, y esto nos debe hacer sospechar. Por ejemplo, conseguir que la mujer abandone los círculos de pertenencia, recurriendo en muchos casos a los celos; potenciar en ella sentimientos de culpa y minusvalía/infravaloración (sin mí no eres nadie); castigar a la mujer e impedir que la relación cambie. Tener presente que va a aumentar el nivel de violencia ante intentos de la mujer por “arreglar las cosas” o dejarle.Incluso arremetiendo con el profesional si nos cree responsables.

• Además de mejorar la formación habría que contar con las herramientas necesarias para que la intervención del especialista sea la correcta. ¿Diría que el profesional de Atención Primaria dispone de recursos necesarios?

Muchos médicos desconocen los recursos a su alcance. Cuando hablo con las profesionales de los Servicios Sociales me dicen que en ocasiones no se utilizan porque no pedimos el citado recurso. Muchos compañeros, en los cursos de formación me preguntan: ¿qué recursos tenemos? ¿dónde la derivo? No saben dónde está el Punto de Violencia, para darle una dirección a la mujer, que ha confiado en ti y a lo mejor si la derivas sin un asesoramiento no va a ir.

Recursos hay, como en todo posiblemente sean necesarios más, pero es más necesario que nos pongamos en contacto con las trabajadoras sociales un bien escaso, o con los Servicios Sociales Municipales y que ellos informen a la mujer, después de que nosotros la hablemos de ellos.

• Una vez confirmados los malos tratos es importante también que el médico respete las decisiones de las víctimas y que a su vez les informe de los peligros que corre y de los medios que tiene a su alcance ¿Qué pasos debe seguir la médica/o en esta última fase del proceso?

Efectivamente hay que escuchar siempre a la mujer y respetar sus decisiones. Esto es un poco complicado y a los médicos, así nos lo manifiestan en los cursos, les genera mucha incertidumbre. En caso de riesgo vital hay que explicarle que estamos obligados a realizar un parte de lesiones, e informarle despacio sobre lo qué supone y qué es lo que va a ocurrir.

Siempre podemos poner en le parte de lesiones que la mujer “no desea denunciar” pero igualmente hay que hacerlo. Según la Ley cuando somos conocedores de un caso de violencia de género se debe denunciar siempre, pero a pesar de las apariencias la denuncia no protege en todos los casos e incluso puede colocar a la mujer en un escenario de peligro y prolongar el maltrato si el resultado no es favorable.

Si es posible, antes de la denuncia es necesario que la mujer tenga ayuda y asesoramiento de diferentes ámbitos: psicológico, jurídico, social, y sanitario, es decir, una salida asistida. Es muy importante favorecer esta vía y olvidarnos cuando la ocasión lo permita de la denuncia. Debemos favorecer la confianza, respetar los ritmos de la mujer, empatizar con ella y desculpabilizar.

Recientemente se ha producido un cambio en la Ley (Modificación de la LEY 5/2005, de 20 de diciembre, Integral contra la Violencia de Genero de la Comunidad de Madrid.), que nos habla del título habilitante que acreditará la condición de víctima de violencia de género y dará lugar al ejercicio de los derechos reconocidos en esta Ley, es otra vía y debemos conocerla con sus posibilidades y limitaciones.