Dr. Pablo de la Cueva (dermatólogo): La COVID-19 nos ha enseñado que “hemos de integrar las tecnologías para dar un mejor servicio y optimizar los recursos”
28 jun 2020
El órgano diana de la COVID-19 ha sido el pulmón. Precisamente, ante la gravedad de los pacientes a nivel respiratorio, la vertiente dermatológica no fue inicialmente valorada en profundidad. Gracias a varios estudios, entre ellos el estudio COVID Piel realizado por dermatólogos españoles e impulsado por la AEDV en el pasado mes de marzo, se ha evidenciado que un porcentaje considerable de pacientes con la COVID19 desarrollan lesiones cutáneas. El Dr. Pablo de la Cueva, presidente de la Sección Centro de la Academia Española de Dermatología y Venerealogía (SCAEDV), lo explica en esta entrevista. También detalla cómo se ha vivido la crisis sanitaria desde su especialidad y cómo se ha reorganizado la asistencia, y desvela lecciones aprendidas como la necesidad de trabajar conjuntamente con Atención Primaria para establecer unos criterios bien definidos de derivación y de seguimiento de los pacientes en su nivel asistencial.
- ¿Cómo se ha vivido esta crisis sanitaria de la COVID-19 desde su especialidad?
Durante la crisis sanitaria, los dermatólogos hemos realizado muy diferentes labores. Por un lado, hemos asistido a los pacientes afectados por la COVID-19 y, por otro, hemos intentado dar solución a los pacientes con patologías cutáneas de gravedad o urgentes. En los centros de Madrid, donde hemos sido golpeados tan duramente por la enfermedad, los dermatólogos hemos trabajado en un porcentaje muy elevado en actividades distintas a nuestra especialidad, como hospitalización, unidades de críticos, urgencias, hospitalización a domicilio, servicios de prevención, etcétera.
En mi centro, el Hospital Infanta Leonor, hubo un momento en el que la práctica totalidad de los integrantes del Servicio de Dermatología o bien estábamos de baja o bien integrados en los equipos COVID. Un aspecto de interés es el porcentaje tan elevado de dermatólogos que hemos sido contagiados, debido a la exposición en consulta a un número elevado de pacientes.
- ¿Cómo se ha mantenido la asistencia de aquellos pacientes con patologías cutáneas?
Se ha realizado una selección muy importante de los pacientes urgentes que debían ser atendidos específicamente o aquellos procesos oncológicos que debían ser intervenidos de forma prioritaria. Realmente, han sido muy pocos pacientes los que fueron atendidos en esas circunstancias en el pico de la pandemia y la atención mayoritaria fue telefónica. Muchos pacientes crónicos en tratamiento activo con fármacos fueron localizados para poder realizar la continuidad de su terapia, así como solucionar las dudas sobre los mismos. En este apartado ha habido una colaboración estrecha con los servicios de farmacia hospitalaria.
Es de destacar algunas iniciativas, como la Telederma Solidaria. Esta surgió ante la dificultad de acceso a la asistencia dermatológica y su objetivo fue solucionar problemas urgentes de pacientes que no deben acudir a un hospital o al centro de salud. Un dermatólogo realizaba una aproximación diagnóstico-terapéutica y valoraba de forma telemática la necesidad de visita presencial a un centro sanitario. Así mismo, hemos podido explicar los riesgos de la exposición solar tras periodos largos de confinamiento y cómo realizar una correcta fotoprotección.
De forma paralela, hemos efectuado recomendaciones como los cuidados dermatológicos para minimizar los daños colaterales derivados del uso de las medidas de protección del personal. Hemos de agradecer aquí aquellas donaciones de productos cosméticos para contribuir al cuidado de la piel de los sanitarios.
- ¿Cómo se ha reorganizado la asistencia en Dermatología?
Algunas medidas han sido: realizar un filtro telefónico de pacientes en el que se realiza el cuestionario epidemiológico COVID, espaciar las consultas, medidas de separación física, limitar el acceso de acompañantes, aumentar la limpieza y uso de desinfectantes, etc, muchas de ellas comunes a la normativa general de los centros sanitarios. Así mismo, hemos tenido que redactar recomendaciones específicas en temas como la cirugía dermatológica, dermatoscopia, terapia fotodinámica, fototerapia, entre otros.
Se ha potenciado la consulta telemática con Atención Primaria de cara a resolver muchos problemas dermatológicos, así como para organizar la derivación. Uno de los temas de más importancia en nuestra especialidad es mejorar las herramientas tecnológicas para poder realizar una asistencia telemática de mayor calidad (p.e. envío de iconografía el propio paciente por un canal seguro, integración en Historia Clínica). Son herramientas que complementan y enriquecen nuestra asistencia; aunque, evidentemente la actividad presencial es insustituible en muchos pacientes, como es lógico.
- ¿Qué lesiones/complicaciones se han detectado a nivel dermatológico en pacientes de COVID-19?
Ante la situación de emergencia y la gravedad de los pacientes, la vertiente dermatológica no fue inicialmente valorada en profundidad. Gracias a varios estudios, entre ellos el estudio COVID Piel realizado por dermatólogos españoles e impulsado por la AEDV en el pasado mes de marzo, se ha evidenciado que un porcentaje considerable de pacientes con la COVID19 desarrollan lesiones cutáneas. Son manifestaciones de la piel muy variadas, como reacciones urticariformes o exantemas que se observan en cuadros virales, lesiones vesiculosas, erupciones acrales tipo perniosis, cuadros necróticos o livedoides, entre otros. En un reciente estudio realizado por Almudena Nuño y colaboradores en el hospital de campaña de IFEMA, en el que se revisaron de forma específica más de 600 pacientes, se observó que más de un 20% de los pacientes presentaba lesiones en la cavidad oral.
Otro tema dermatológico de interés son los efectos cutáneos que observamos con el uso frecuente del gel hidroalcohólico (cuadros irritativos) o por el uso de mascarillas en días de elevada temperatura o durante muchas horas seguidas (dermatitis por fricción o dermatitis de contacto irritativa de las mascarillas en ciertas zonas de la cara como nariz, orejas o mejillas). También es frecuente el empeoramiento de problemas dermatológicos en aquellas personas que ya presentan alguna afección dermatológica como puede ser la rosácea, el acné, la dermatitis atópica, la dermatitis seborreica.
- ¿Por qué este coronavirus impacta a nivel dermatológico? ¿Cuál es el perfil del paciente más vulnerable a sufrir estas lesiones?
La causalidad de las lesiones dermatológicas es difícil de establecer y todavía queda mucho por investigar. Como todos sabemos, es un virus con una muy alta variabilidad de manifestaciones y, a nivel cutáneo, sucede algo similar. Está claro que existen factores como el daño endotelial producido por el virus, el estado hiperinflamatorio derivado de la tormenta de citocinas, los efectos trombóticos en pacientes graves, así como el empleo de muchos fármacos, que intervienen a la hora de que aparezcan las lesiones cutáneas.
En el estudio COVID piel se vio que las erupciones acrales similares a sabañones (manos y pies) aparecían como áreas de eritema o violáceas, vesículas y pústulas, en pacientes más jóvenes, en las etapas tardías del proceso COVID-19 y estaban asociados a un pronóstico menos grave. Las erupciones vesiculosas, se han visto principalmente en el tronco, se asocian a una gravedad intermedia y es más frecuente en pacientes de edad media. Las lesiones urticariformes, con acusado dermografismo en muchos pacientes con un intenso prurito se dan con mayor frecuencia en el tronco. Los exantemas máculo-papulosos, similar al de otras infecciones víricas, se han visto en pacientes más graves. Las lesiones que orientan a obstrucción vascular, cómo la livedo-reticularis y la necrosis han aparecido en los pacientes de más edad y más graves con mayor mortalidad. Como he remarcado, todavía hemos de estudiar mucho más todos estos signos y confrontar los datos con otros estudios que van apareciendo.
- ¿Qué líneas de investigación se están siguiendo sobre el impacto de la COVID-19 en la piel?
Ha habido un gran estímulo por parte de los dermatólogos a nivel de investigación en esta pandemia. Ante el gran número de casos en nuestro país y la calidad del personal facultativo, podemos observar un gran número de publicaciones de dermatólogos españoles. Temas de interés que están siendo estudiados son, entre otros: estudio y caracterización de las lesiones causadas por la COVID19 (series nacionales, uni y multicéntricas), efecto de los inmunosupresores y biológicos en la gravedad de la enfermedad (por ejemplo, el registro Biobadaderm), estudio histopatólógico de las lesiones y su correlación clinica, efecto de la COVID en enfermedades dermatológicas preexistentes, etc.
- Volviendo la vista atrás, ¿qué lecciones extrae de esta pandemia? ¿Qué cuestiones le han emocionado?
Una de las lecciones aprendidas es que hemos de integrar las tecnologías para dar un mejor servicio, optimizar los recursos y emplearlos en los procesos de mayor importancia clínica. La relación con Atención primaria es uno de nuestros pilares y hemos de trabajar conjuntamente para establecer unos criterios bien definidos de derivación y de seguimiento de los pacientes en su nivel asistencial.
Como dermatólogo me quedo en la sensación de satisfacción y orgullo de haber puesto nuestro granito de arena en la asistencia de los pacientes afectados por la COVID-19, sin olvidar la gestión y priorización de nuestros servicios. Ha sido emocionante ver cómo se han coordinado los equipos multidisciplinares y sentía gran emoción cuando compañeros de otras especialidades me trasladaban el buen trabajo que estaban realizando los dermatólogos en las distintas tareas encomendadas. Me quedo también con la cantidad de muestras de cariño y gratitud que expresaban la mayoría de los pacientes cuando les localizábamos telefónicamente. Nos trasladaban su preocupación por el colectivo sanitario y nos daban su apoyo y fuerza para seguir trabajando.
