Dr. Benjamín Herreros Ruiz-Valdepeñas: “Existen trabajos que muestran cómo un adecuado manejo ético de los pacientes mejora la calidad asistencial y evita demandas”
Es médico especialista en Medicina Interna y Medicina legal y forense. Además, está licenciado en Filosofía y cuenta con un Máster en Bioética (UCM) y otro Internacional en Derecho Sanitario (UE). Entre sus cargos actuales destaca que es director del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés-Universidad Europea y de la Unidad de Bioética del IECFV de la Cátedra de Bioética de la UNESCO-Haifa. Asimismo ocupa el cargo de presidente del Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. En el Colegio de Médicos de Madrid es miembro de la Comisión de Deontología.
· ¿Cuáles son los principales problemas éticos actuales a los que se enfrentan los médicos en su práctica clínica diaria?
Los problemas éticos son muy frecuentes en Medicina y además dificultan mucho la práctica clínica. Pondré sólo un ejemplo. En un estudio realizado por el Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), al 40% de los internistas los problemas éticos le dificultan la práctica clínica diaria con frecuencia o casi siempre. Es decir, que para cuatro de cada diez los problemas éticos son un impedimento serio en su día a día. Esta realidad se vive con los pacientes hospitalizados, pero también en Cuidados Intensivos, Atención Primaria o Pediatría.
Al preguntar por los conflictos éticos más habituales en el día a día, aparecen como los más frecuentes la limitación del esfuerzo terapéutico (la decisión de no iniciar o retirar una medida en pacientes con mal pronóstico vital), problemas con el tratamiento paliativo, órdenes de no reanimación cardiopulmonar, conflictos con los familiares, toma de decisiones en pacientes incapaces de decidir, problemas en la relación médico-paciente, valoración de la capacidad de los enfermos para tomar decisiones, cuestiones relacionadas con la confidencialidad y el rechazo de maniobras diagnósticas o terapéuticas indicadas.
Si cogemos como muestra la limitación de los esfuerzos terapéuticos, otro estudio de la SEMI muestra cómo a más del 80% de los pacientes que fallecen en Medicina Interna, antes de fallecer se les realiza algún tipo de limitación de los esfuerzos terapéuticos, medidas que producen una elevada conflictividad entre los clínicos. Si trasladamos dicha limitación de la planta de hospitalización a los Cuidados Intensivos, de acuerdo con un estudio de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), cerca del 70% de los pacientes que fallecen en unidades de cuidados intensivos han recibido, antes de fallecer, algún tipo de limitación, como la no reanimación, limitación del soporte vital o la retirada de fármacos vasoactivos.
· ¿Han cambiado en los últimos años? ¿Por qué?
En los últimos decenios, y más aún en los últimos años, ha habido una serie de cambios imparables en la Medicina, convirtiéndola en algo muy distinto a lo que era no sólo desde el punto de vista técnico, que por supuesto, sino también ético, porque la técnica aporta muchas soluciones, pero también trae problemas difíciles de solucionar. Sólo hay que pensar en las cuestiones que surgen alrededor de los trasplantes, diálisis, soporte vital, quimioterapia, consejo genético, cirugía robótica o telemedicina. La tecnología también ha impactado a través de la biotecnología y de la investigación, surgiendo cuestiones, por ejemplo, en relación con la investigación con células madre, con la selección, edición y terapia genética o con el consentimiento informado en determinados ensayos clínicos.
Junto a los problemas éticos derivados del desarrollo de la tecnología en Medicina, tanto en clínica como en investigación, se sitúan los cambios que ha sufrido la relación médico-paciente. La actual es más horizontal, de forma que ya no es el médico el que tiene toda la autoridad. La horizontalización y democratización de las decisiones clínicas ha hecho que la Medicina sea más compleja, porque, además de la opinión del facultativo, hay que considerar lo que piensan el paciente y sus allegados, lo que inevitablemente genera conflictos.
Una última cuestión ética de gran importancia en los últimos años ha sido el desarrollo de los sistemas públicos de salud. Tener una Sanidad pública con vocación de universalidad implica distribuir recursos que siempre son limitados, y decidir en qué se gasta o no el dinero es una cuestión ética de primera índole: ¿financiamos todas las vacunas de los niños o gastamos el dinero en tener especialistas de Pediatría en Atención Primaria? ¿queremos hospitales comarcales bien dotados o grandes centros de referencia?
· ¿Estos problemas son en ocasiones los que acaban en reclamaciones en la Comisión de Deontología por falta de formación y/o información específicas? ¿Es necesario mejorar ambas?
Hay un aforismo conocido tanto en Deontología como en Medicina Legal: la mejor forma de prevenir denuncias, sean deontológicas o legales, es hacer las cosas correctamente. Esto incluye, además de la formación técnica, que en el caso de los médicos españoles en general es suficientemente buena, el manejo de los aspectos y problemas éticos. Si un médico tiene buena relación con los enfermos, sabe informar y explicar, si cuando realiza una investigación cumple con todos los requerimientos éticos, si al enfrentarse con un paciente en el final de la vida sabe manejar los aspectos fundamentales de la toma de decisiones, etc., raramente recibirá una denuncia. Y, si la recibe, no prosperará.
En el caso de las denuncias que analizamos en la Comisión de Deontología, más de 300 al año, muchas se deben, por ejemplo, a haber dado información confusa al paciente o a tener una mala relación interpersonal, sea con los pacientes o con los compañeros. Efectivamente, si los médicos tuvieran una adecuada formación en ética, estoy convencido de que se evitarían muchas demandas tanto deontológicas como legales.
· ¿Qué aporta el “Máster en Ética Clínica”, organizado por el Instituto de Humanidades y Ciencias de la Salud Gregorio Marañón en colaboración con el ICOMEM, en ese sentido?
El Máster está diseñado para optimizar la toma de decisiones por parte de los clínicos. Muchas veces los médicos sufrimos "ceguera axiológica", es decir, que no vemos los problemas éticos con los que lidiamos diariamente y así difícilmente les daremos una solución adecuada. Con el Máster en primer lugar se pretende identificar los problemas éticos inherentes a nuestra profesión y ver de qué forma se pueden resolver en el día a día, bien individualmente o con ayuda externa. Por último, se irán repasando los conflictos más habituales en la práctica clínica, con su diferente casuística, para comprenderlos en profundidad y, sobre todo, sabiendo cómo pueden resolverse.
Al final se trata de completar la formación del médico, para que además de ser un excelente técnico sepa cómo enfrentarse a la conflictividad de nuestra profesión y, de paso, evitar así recibir demandas.
- ¿Qué papel tienen y/o deberían tener los asesores, mediadores y Comités de Ética Clínica?
Son tres formas de asistir al clínico en la toma de decisiones ante un conflicto ético. Los Comités de Ética para la asistencia sanitaria le asesoran ante una duda moral. El consultor ético y el mediador son figuras aún poco desarrolladas en España. En los países anglosajones y en otros países europeos están mucho más extendidos. El consultor, por ejemplo, funciona de forma similar a un especialista, a través de interconsulta. Ayuda a los clínicos en su día a día, implicándose con el caso desde su inicio hasta su resolución, sin la distancia con la que los comités abordan los casos. Habitualmente el consultor depende de un comité y la forma de articularse depende de cada centro: llevando al comité los casos analizados a final de mes o una vez a la semana, convocando al comité en los casos especialmente problemáticos, etc.
El problema en España es que se entiende que la ética o bioética clínica es una "afición" a la que se dedican los médicos interesados por la filosofía o las humanidades. Y nada más alejado de la realidad. La ética clínica es un área práctica de subespecialización que precisa de formación y entrenamiento, tal y como sucede en otros países. Además de por la relevancia y frecuencia de los problemas éticos en Medicina, porque es rentable. Existen trabajos que muestran cómo un adecuado manejo ético de los pacientes mejora la calidad asistencia y también evita demandas, con lo que se ahorran costes.
- ¿Es el período del final de la vida uno de los que más conflictos éticos crea en el médico?
Sin duda. La vida es un valor importante para todos, pero cuando a la vida le queda poco tiempo y además es una vida de mala calidad, otros valores comienzan a cobrar importancia: el confort, la libertad del enfermo para decidir o el gasto racional de recursos. En general los médicos que trabajan en Cuidados Paliativos son sensibles con los aspectos éticos de su trabajo, pero además de los paliativistas hay muchos más médicos que trabajan con pacientes en el final de la vida: internistas, geriatras, médicos de familia, intensivistas, algunos pediatras, oncólogos y muchos más especialistas. En todos ellos debería ser obligatorio tener formación ética, porque muchos no tienen claro cuestiones tan sencillas como qué es el testamento vital o de qué manera se realiza una sedación paliativa.
- ¿Qué normas éticas fundamentales se deben tener en cuenta en la investigación en seres humanos?
Es difícil resumirlas pero si tengo que señalar algunas, la primera sería hacer un adecuado consentimiento informado. No se trata sólo de contar con la firma, sino de que el paciente entienda de verdad la investigación y que acepte libremente participar en ella. Una cuestión relacionada con el consentimiento es que no podemos aprovecharnos de la vulnerabilidad de determinadas personas, por ejemplo por su nivel cultural, para escogerlos en un ensayo clínico, ya que son más fáciles de convencer.
Otra norma importante es el cálculo del balance entre los riesgos y beneficios de la investigación, no sólo para la población, también para los propios sujetos de investigación. En determinadas enfermedades raras o en pacientes oncológicos muy evolucionados se han cometido abusos.
Podría seguir con otras normas, pero desde mi punto de vista lo esencial en investigación, como en clínica, es contar con profesionales competentes, en este caso en investigación y en ética. Si es así, el cumplimiento de las normas éticas será algo natural, no artificioso y realizado por temor a la regañina del Comité de Ética de Investigación. El investigador competente por supuesto que conocerá las normas, pero además las pondrá en práctica de forma natural.
- ¿Y en las publicaciones científicas?
Los investigadores tienen la obligación ética de difundir los datos de sus investigaciones. Se trata de una obligación contraída con la comunidad científica y con la sociedad. Eso sí, los resultados deben ser publicados en el medio que tenga la mayor difusión posible, porque ha sucedido que si la investigación tiene datos favorables se publica fácilmente y en revistas de impacto, mientras que si los resultados no interesan, se evita su publicación o se hace en revistas de poco recorrido.
Establecida la obligación de publicar los resultados de la investigación, posiblemente no hay nada más grave que falsificar los datos de una investigación. El fraude en una publicación conlleva una toma de decisiones errónea en pacientes, algo que puede tener consecuencias incalculables.
Dando por hecho que los investigadores en general son veraces al publicar, hay que señalar que existen muchas más formas poco éticas de publicar: el plagio, las publicaciones redundantes (se publica lo mismo de diferentes formas), el "rebanador de salami", que trocea la investigación para tener cinco o seis artículos, cuando realmente el trabajo no da para tanto, que no se citen las fuentes financiadoras de la investigación o los posibles conflictos de interés, dar a conocer de manera prematura procedimientos de eficacia no demostrados,...
